MGH病例报告 case6-2011 77岁男性，呼吸困难，虚弱、出汗
【病例陈述】
仲春时节，一名既往有缺血性心肌病的77岁男子发作进行性加重的呼吸困难，虚弱和出汗被送至本医院。
患者入院前3天感虚弱，食欲下降，疲乏和腹泻，接着发生进行性气短。入院当天早上，患者于呼吸困难中苏醒，并觉平卧时加重，不能下床。患者出汗，并感恶心和虚弱，没有胸痛、发热或咳嗽。体温37.8. 他的妻子给予他对乙酰氨基酚后叫了救护车。到达急诊时患者皮肤发凉并苍白，言语不成句，呼吸时使用辅助呼吸肌肉。血压160/90，脉率96，呼吸40次，吸空气氧饱和度90-91%。自两肺基底部1/3至1/2肺野可闻及罗音，腹胀。给予非储氧面罩吸氧5升/分，氧饱和度升至99%，患者转至他院。
体检：体温37.2，血压152/79，脉搏93，呼吸不规则，24-30次/分。面罩吸氧饱和度100%。双肺粗罗音，皮肤出汗发凉。到达医院时曾给予短暂的Bilevel持续气道正压支持，症状有改善。心电图提示间断房颤和双束支阻滞，ST段压低，T波倒置，V1V2导联可见Q波（据称5个月前即如此）。胸片提示轻度肺水肿，心脏中度增大。血清总胆红素，CK-MB，TNI正常。其余检查见表一。静脉给予硝酸甘油和速尿，对乙酰氨基酚，常规剂量的地高辛，依折麦布，左甲状腺素，赖诺普利，索他洛尔和乙酰水杨酸。收缩压降至100以下，停硝酸甘油，改舌下含服和皮肤准备。大约6小时后患者被转至我院。
该患者患有缺血性心肌病，30年前曾发作前间壁心肌梗死。入院前两年，超声心动提示患者左室射血分数23%。患者有心律失常，包括房扑和室速，为此患者植入了ICD。入院前9个月，患者发作房颤，接受了射频消融，自那时起恢复窦律。患者还患有甲减，高脂血症，高胆固醇血症，高血压；在接受抗凝治疗时曾发作短暂卒中。入院前2个月曾发作憩室出血，入院前3个月行阑尾切除术。其他药物还包括非诺贝特和华法令。患者没有过敏史。已退休，3周前刚从弗罗里达度假归来。患者与妻子生活在东北乡下的森林地区，没有宠物。患者和妻子曾周游全国但未进行国际旅行。已戒烟35年，不饮酒，不吸毒。他的孩子们很健康，患者没有接触过其他病人。
体检：患者出汗。体重79.6公斤，体温36.6度，血压90/54，脉搏85（房颤律），呼吸22次，氧饱和度95%。颈静脉怒张，肺呼吸音低，双肺底轻微罗音。余检查正常。地高辛浓度正常，促甲状腺素水平正常，余检查见表一。继续给予吸氧，呋塞米，全日尿量1975ml，患者症状有所好转，仍感疲乏，轻微活动后呼吸困难。
当夜心动过速和大汗再次出现，随后出现短暂室速，给与硫酸镁。入院后14小时患者大汗，皮肤湿冷，嗜睡。腋下体温37.2，血压133/77，脉率80-90，呼吸36次，面罩吸浓度为40%氧时氧饱和度97%。呼吸音粗，没有罗音和哮鸣音。血清直接和间接胆红素，总蛋白，白蛋白，胆固醇，低密度脂蛋白，淀粉酶和脂肪酶均正常。其余检查见表一。尿液分析提示清亮黄色尿液，PH 5.5，比重1.015，酮体+，潜血+++，蛋白++，红细胞5-10/HP，白细胞0-2/HP，胸片提示肺静脉高压，左肺基底不张，左侧少量胸膜渗出，心脏轻度增大。
2小时后，即入院16小时后，发作持续室速，心率190，经超速起搏后恢复窦律。患者无反应，血压69/41，面罩吸氧浓度40%时血氧饱和度87%。行气管插管，静脉投以后叶加压素。转入CCU。经胸超声心动提示左室射血分数15%，弥漫右心室运动减退，右心室收缩压36mmHg，无赘生物。
给与万古霉素，头孢比肟，甲硝唑。腹部平片未见肠梗阻或穿孔。行血培养和痰培养。当夜体温升至39.4，第二天，诊断结果纷纷回报。
【鉴别诊断】
Dr. Athe M.N. Tsibris: 本患者存在心血管病史，以急性病和全身炎症反应综合征为表现，快速进展至休克。尽管其固有疾病毫无疑问地参与了病情的进展和恶化，我确信有某种全身性感染参与了发病并导致了后来的血液动力学崩溃。
Dr. Jo-Anne O. Shepard: 胸片提示肺静脉高压，心脏增大，左肺基底不张，左侧少量胸膜渗出。
Dr. Tsibris: 患者起初表现的虚弱和进行性加重的呼吸困难符合充血性心力衰竭恶化。大汗、发热和低血压提示这些症状可能源于感染。值得注意的实验室检查包括中性粒细胞核左移，淋巴细胞减少，氮质血症，转氨酶和乳酸脱氢酶升高。
造成这些感染性休克表现的原因很多，我们需要缩小鉴别诊断的范围。患者的免疫功能非常值得注意，虽没有明显的免疫抑制，但患者相对较高的年龄可能导致免疫抑制状态。“免疫衰老”，即免疫功能随年龄增长而下降，包括固有免疫和获得性免疫。“免疫衰老”使得老年人较非老年人面临更频繁的感染和更严重的感染。如果我们将老年人的脓毒性休克病因列一个表，那么集中讨论的将是如下几种：肺炎，感染性心内膜炎，感染性腹泻，菌血症以及蜱传播疾病。
一、 肺炎
细菌性肺炎65岁以上较45岁以下更多见，尤其是当老年患者表现为发热和呼吸困难时，更要考虑此诊断。伴随腹泻和轻度低钠血症提示病原可能为嗜肺军团菌。如果没有咳嗽，胸膜胸痛，胸片没有渗出，则肺炎诊断可能性不大。脱水有可能使得肺部渗出的表现变得不那么清楚，但我们很难在本例这种容量过负荷患者的身上做出这种诊断。患者不能除外HIV感染，肺囊虫病肺炎可以没有肺部渗出。应检测HIV除外之。
二、 感染性心内膜炎
改良Duke诊断标准整合了菌血症Osler标准，急性瓣膜炎，外周栓子和血管免疫现象，并强调了超声心动和培养证据以诊断感染性心内膜炎。本患者瓣膜病无赘生物，仅有发热一项支持此诊断，故而本例可除外感染性心内膜炎。
三、 感染性腹泻
因腹泻死亡者老年人居多，尤其当感染难辨梭状芽胞杆菌时。我将考虑鉴别的病原包括大肠杆菌，弯曲杆菌，痢疾杆菌，沙门氏菌，耶尔森氏菌，李斯特菌。梭状芽胞杆菌可能性较小。患者无接触不洁食物史，家庭成员和朋友也无类似病情，因此肠杆菌感染可能性较小。老年人较易受侵袭性李斯特菌感染，经典表现为呕吐，脑膜炎以及脑炎，本例患者均无。患者没有腹痛证据，白血球也无显著升高，故而也不符合梭状芽胞杆菌感染。
四、 菌血症和病毒感染
菌血症能够解释本患者大部分症状和实验室检查结果。革兰氏染色阳性菌是最常见的病原，然而真菌血症的发病率在上升，革兰氏染色阴性菌是65岁以上患者的主要感染原。老年人（70岁以上）社区获得性革兰氏染色阴性菌菌血症的感染源包括尿路感染（主要），胃肠道感染，呼吸道感染以及皮肤和软组织感染。本例患者我更倾向于憩室炎和憩室并发的革兰氏染色阴性菌菌血症。房颤和易与房颤并发的心房血栓可能是菌血症的后续表现。革兰氏染色阳性菌菌血症可能起源于皮肤，本患者要考虑ICD植入部位感染或者深部感染源的可能性。本患者没有念珠菌或者真菌血症的危险因素。流感、西尼罗河病毒以及肠道病毒感染可能造成心肌炎，但没有证据支持以上判断。
至此，有理由作出菌血症后发生脓毒性休克的临时诊断。尽管休克时会有大量实验室检查指标异常，但本例患者的检查结果指向了某种特殊诊断。
【蜱传播疾病】
患者居住于森林地区，发病于仲春时节，我们要特别警惕蜱传播疾病。患者可能有罹患莱姆病的风险，但并无莱姆病的皮肤表现，且没有神经系统症状，故可能性不大。患者腹泻升高了伤寒的可能，但患者并无重症伤寒那样发生胆汁淤积，黄疸和肺部表现。落基山斑疹伤寒患者血清转氨酶会升高，发生血小板减少和氮质血症，但是90%的患者会有皮疹。如果没有皮疹，诊断只能根据临床和流行病接触史来做出。落基山斑疹伤寒可发生在马萨诸塞州和佛罗里达州，每年发生率低于百万分之一，老年人发病率并不比非老年人更高，本诊断不像。本例患者的临床表现更像巴贝西虫病、埃立克体病或无形体病。
[巴贝西虫病]
巴贝西虫病流行于美国东北，经蜱咬或输血传播。患者往往表现为发热、虚弱，没有淋巴结肿大。血小板减少较常见，20%该病患者会出现氮质血症。转氨酶升高也见于报道，往往伴随着碱性磷酸酶升高和胆红素升高。本病最重要的诊断特征是溶血，发生黄疸、贫血，胆红素升高和网织红细胞升高。结合珠蛋白水平下降。如果没有溶血，则本病可除外。
[埃立克体病]
该菌为格兰阴性球杆菌，其感染表现为没有皮疹的落基山斑疹伤寒，且没有临床标准能完全区分两者。患者发生人单核细胞埃里克体病这种动物传染病后，常表现为5-7月之间发生发热，全身乏力，头痛。可能发生呼吸困难和腹泻，有时有肾功能不全。多数患者将有白细胞升高，血小板减少，转氨酶升高。疾病轻重程度不一，严重的可致命，老年人往往病情较重。不到10%患者的血涂片中可见桑葚样细菌。由于埃里克体病多发生于南部州，本患者此诊断可能性不大。
[无形体病]
吞噬细胞无形体是一种革兰氏染色阴性球杆菌，是人粒细胞无形体病（之前称为人粒细胞埃里克体病）的病原。上世纪90年代首次发现人类感染。常常在5-7月间由鹿蜱和硬蜱等传播。潜伏期约一周。老年患者感染率较年轻人高，且病情更重。总死亡率约10%。与本例患者较符合。
无形体病典型表现为急性发热、乏力，常有头痛。可以有腹泻，70%的患者会有氮质血症。本患者实验室检查与无形体病吻合，包括血小板减少，转氨酶升高，乳酸脱氢酶升高。有趣的是，通常都有的白细胞升高在本例患者身上缺席。这些实验室检查结果并非与病情轻重程度平行，而是宿主免疫反应的表现。由于无形体科基因上的相关性，落基山斑疹伤寒、人粒细胞无形体病和人单核细胞埃里克体病的临床表现有很多重叠之处。
类似埃里克体病，无形体病的诊断可根据外周血涂片发现桑葚样病原。而确定诊断则需结合流行病学资料和核酸检测结果。
[总结]
本患者临床表现符合无形体病感染。
【临床诊断】
脓毒症，可能源于腹腔内感染
【DR. ATHE M.N. TSIBRIS的诊断】
人粒细胞无形体病
【病理讨论】
Dr. Lawrence R. Zukerberg: 回顾外周血涂片，中性粒细胞可见毒性颗粒和空泡化，偶见Döhle’s 体。部分中性粒细胞胞浆内可见青紫包涵物，部分有包涵体的细菌形成了微菌落。提示粒细胞无形体病。
核酸检测回报_A. phagocytophilum_ DNA阳性。
诊断明确后给予患者多西环素，保留头孢吡肟和万古霉素直到患者病情稳定。多西环素使用共10天，由于脱机困难，患者在CCU住院一段时间，最终行气管切开。一个月后患者带管出院，后又由于呼吸困难和房颤伴快速心室率返院几次。发病后5个月，患者死亡。没有死后检查。
【病理诊断】
人吞噬细胞无形体感染（人粒细胞无形体病）
来源：《新英格兰医学杂志》2011-2-24 MGH病例报道
Athe M.N. Tsibris, Jo-Anne O. Shepard, Lawrence R. Zukerberg. Case 6-2011 — A 77-Year-Old Man with Dyspnea, Weakness, and Diaphoresis. N Engl J Med 2011; 364:759-767