「呐，治病这种事情呢，最要紧的就是开心。省钱的事呢，是不能强求的。呐，新技术四处碰壁，是他们都不懂得珍惜。发生这种高投入低产出的事情呢，是大家都不想的。呐，饿不饿，我给你煮碗面吃。」

在极力缩减医疗开支的美国医改中，医生们不可能是置身于外的旁观者，他们也有自己的苦衷：一方面，医生有节约医疗支出的压力；另一方面，医生们希望提供（对于医生和患者来说都）最为合适的医疗。面对如此的困境，NEJM上的一篇观察文章就道出了医生肚子里的苦水，来看此文的中文编译。

诚然，绝大多数医生都希望为患者提供合适的医疗，特别是「道义」上的合适。不过，当医患这样一对一的小范围医疗服务占据了一个国家国民生产总值的17%时，再次定义「合适」与「道义」，就变得及其困难。现如今，美国在国民健康上的花费已经关乎整个国家的经济民生，医生们又一次被推上风口浪尖，重新审视他们曾经做出的选择。

医师协会首先做出努力，过半的医师已经签署《医师章程》。《医师章程》主要包括三项基本原则，第一条是说：病人的利益高于一切。这就包括十大承诺，其中之一就是「医生应该在满足患者个体需求的前提下，权衡其开支，以避免医疗资源的浪费」。可是，医生毕竟不是商人，如何在治好病的同时兼顾医疗成本的支出呢？

鱼与熊掌兼得，这种事情是强求不来的。首先，这几十年间医疗技术经历了翻天覆地的变化，无论是新药的开发、影像技术的应用或是外科手术的进展，无一不在造福病人。只是，每一种技术对于病人生活的改善程度有所不同，的确有像MRI这样革命性的技术，但也不乏相对「波澜不惊」的鸡肋新技术。并且，新技术的大规模使用势必会造成只针对某类病人的特定检查用于更大范围的人群。其次，90%美国医疗费用都是通过第三方买的单，这对于直接受益的病人来说，颇有些「不花白不花」的感觉。

有良心的大夫该何去何从？想想动辄数千美金一个月的抗肿瘤新药，再想想高得吓人的外科手术账单，以及与日俱增的非侵入性影像学检查。美国患者接受MRI的次数大约是加拿大患者的三倍，但是两国患者的预后并无显著差异。从这个角度看，到底什么样的医疗服务才是必需且合适的？

如果保险公司不是那么万能，也许很多医生都不会选择昂贵的检查或治疗方法，除非这些方法确实有更高的投入－产出比。另一个角度看，若不是有保险公司这些金主，也就不会催生那么多新的检查与治疗方法。跷跷板的另一端——病人——往往希望得到更加全面的检查。由此，考虑到病人的利益高于一切这一原则，以及为了规避恶性医疗事故的风险，医生往往会要求病人做一些不那么必需的检查。

这一民生问题已不容小觑。一些政策专家认为，只有减少病人的医疗保险，这一问题才能得到有效解决。然而并非如此，如何维持医疗保险微妙的限度是对医生、国家决策者的一个极大挑战。毕竟，当5%的人占用了50%的医疗支出，医疗方案的选择难免会受到这种不平衡的影响。

另一方案是减少不必要的医疗服务。这听起来很美，可究竟有多少检查是不必要的呢？每个病人都是独特的，而且医疗本身就是一个充满太多不确定性的行业，医生很难像巫师一样，仅靠摸一摸水晶球，就能说出病人的预后以及哪些检查是不必要的。

并且，即便对整个群体来说，某些医疗服务的收益小于支出，但是由于个体差异，对于特定的患者，这样的医疗服务很有可能是利大于弊。试想，在这种情况下，若是其他医生开了这些医疗服务，而这些医疗服务又有可能改善病人的病情，加上不用考虑费用，接诊医生定会毫不犹疑的开出这些医疗服务的处方。很显然，医生并不是这一场多方博弈中最大的赢家。

相反，若医疗保险不是开放式，而是有一定限度的话，医生们可能会更加注意成本控制。加拿大的医生就是这样的典范，由于加拿大医生的处方预算是有限制的，加拿大在健康方面的支出只是美国的55%，节省下来的费用会用于特定人群的医疗支出。

总而言之，当医生们的处方是有限度针对某一些特定人群的时候，才能取得病人与医师的双赢。这，也从另一个角度诠释了康德所说的「合适」，因为若所有医生都这么做了，所有病人都会受益。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-8-18 观察

The Doctor’s Dilemma — What Is “Appropriate” Care? Victor R. Fuchs, Ph.D. N Engl J Med 2011; 365:585-587