在临床实践中，医生经常会遇到颅内压增高的患者，在这篇NEJM的文章中，作者为我们展示了三种不同的针对颅内压增高的治疗方法，分别是保守的降低颅内压的药物，开颅减压术（Decompressive Craniectomy—DECRA）和对于不可控的颅内压增高实行开颅手术的随机评估试验（the Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure—RESCUEicp），并最终得出结论：相对于传统的药物降压治疗，开颅减压术使患者颅内压增高的时间缩短，但预后却没有药物降压好，生存期也没有显著的差异，而对于RESCUEicp，需要进一步进行相关临床研究的内容还有很多很多的结论。
在临床实践尤其是神经外科当中，医生经常会遇到颅内压增高的患者，他们的临床表现多为头痛、呕吐和视乳头水肿等，面对这样的患者时，到底是选择保守的降低颅内压的药物治疗，还是积极的开颅减压术呢？两者又分别有什么的优势和劣势呢？在这篇NEJM的文章《开颅减压的的临床价值》Clinical Value of Decompressive Craniectomy中，作者就将带领我们一同去探讨这个问题。
首先，我们先来了解一下什么样的颅内病变可以表现为颅内压增高。脑部创伤、中风、蛛网膜下腔出血还有颅脑的肿瘤这些病都可以引起颅内压的进行性增高，使临床症状恶化，并可能最终导致死亡。传统的药物治疗可以帮助缓解压力的增高，但这仍旧是严重威胁某些患者生命的因素之一。早在一个多世纪以前，就有人提出将颅骨的大部切除以降低颅内压，可能会使患有严重颅脑创伤的患者从中受益，但是由于目前尚没有证据表明这种术式的临床预后比传统药物治疗更好，手术仍然没有作为一线治疗方法。
James Cooper在这篇文章中报道了开颅减压术（DECRA）的试验结果，探讨了对于患有严重脑病的成人，患病早期即施行开颅减压术的意义所在。作者从2002年12月起到2010年4月，将155名成人患者随机分成两个试验组，一组为在传统药物标准化治疗的基础上实行双侧额颞侧开颅减压术，一组为传统药物标准化治疗组。入组的患者均患有脑部严重弥漫性创伤（Glasgow昏迷评分为3-8分，意识状态为昏迷到深度昏迷之间）和难治性颅内压增高（经药物治疗后颅内压仍然高于20mmHg，持续时间为15分钟以上）。这项研究的结果表明，正如我们之前预想的那样，相对于对照组，手术组颅内压增高的时间更少，对于颅内高压需要更少的干预手段，入住重症监护室的时间也更短；然而，创伤6个月之后的Glasgow扩展预后评分量表却戏剧性的说明手术组的预后要比对照组差，而这，却是与我们的预期恰恰相反的。同时，两个组的6月生存期并没有显著的差异。
这个仍然富有争议的研究对于临床而言，它有哪些地方值得我们去关注呢？首先，对于大多数神经外科医生和重症监护医生而言，对于一个颅内压在20mmHg持续较短时间的脑部创伤病人，不会首先考虑开颅减压术。对于一个没有颅内占位性病变的病人，大多数医生还是会优先选择药物治疗一段时间。其次，这个实验在7年间最初筛查了3478名患者，最终只有155名患者入组完成了试验，这就说明这个实验被限制在了一个特定的患有脑部创伤的小范围人群当中。大多数从这个实验中退出的患者要么就是脑部有占位性病变，而这些人需要其他的手术方式，要么就是经过药物治疗颅内高压的症状得到了很有效的控制，那么这些人也就理所当然的不再需要开颅减压术了。对符合手术条件的人群的如此严格的限制使得这个手术在临床实践中的推广受到了诸多的限制，同样也就使能够从这个手术当中获益的患者人群大大减少了。
于是，从开颅减压术本身又衍生出了一个很重要的问题，那就是现在进行一种叫做对于不可控的颅内压增高实行开颅手术的随机评估试验（RESCUEicp）是否合适。在这一试验中，颅内压升高到最大药物剂量仍然控制不佳的患者被随机分配到手术组或标准化治疗的对照组，入选的标准为创伤后颅内压高于25mmHg，并持续1-12小时以上，而且，和上一术式不同的是，脑内具有血肿性占位的患者并不需要被排除在试验之外，同时，RESCUEicp术式也从一种增加到了两种，包括双侧额叶减压术和单侧广泛减压术。考虑到两个试验之间的诸多不同，RESCUEicp试验还是应该进行的。
我们需要关注的另外一个问题是，DECRA和RESCUEicp研究的实际意义有多少呢？在临床中，我们注意到，大概有1/3因颅内血肿实行外科手术的患者是同样需要减压手术的。这些患者大多数所施行的都是单侧减压，同时进行了血肿去除术，而这些患者是被严格去除在DECRA试验之外的，也只有一部分被包含在RESCUEicp中，正是基于这一点，我们认为还需要其他有关血肿患者早期开颅减压术的进一步研究。
对于DECRA术式本身，虽然我们知道了病人的临床预后并没有改善，甚至在某些情况下预后还会更差。然而，只基于这些试验数据，我们并不能就简单的摒弃这一术式，相反，在施行这一手术之前，我们仍然需要仔细的去衡量手术本身的利与弊，同时规范这一术式的适应征。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-25 原始论文&评论
Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury.D. James Cooper, Jeffrey V. Rosenfeld, Lynnette Murray, et al. for the DECRA Trial Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group
Clinical Value of Decompressive Craniectomy.Franco Servadei.