慢性血栓栓塞性肺动脉高压定义为平均肺动脉压大于25mmHg且持续6个月。它是急性肺动脉栓塞或肺动脉原位血栓形成的长期后果。持续的大血管阻塞、血管收缩、和小血管动脉变导致肺动脉高压和右心室压力超负荷，是CTEPH主要的病理变化。诊断主要依靠CT肺动脉造影确诊。主要治疗手段为血栓动脉内膜切除术。不能手术者多用药物治疗，包括肺动脉扩张剂、抗凝、纤溶治疗。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH）定义为：平均肺动脉压大于25mmHg且持续6个月。它是急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于种种原因血栓未溶解而持续存在，通过机化、纤维化造成肺动脉狭窄性重塑，从而引起肺动脉高压。CTEPH的发病机制尚未完全阐明。PE后的患者中有2%-4%的患者会发生CTEPH，多发生于40多岁的患者。由于此疾病临床症状的隐匿性和不特异性，漏诊和误诊时有发生，患者常因进展性肺动脉高压导致的右心衰竭而死亡。

【病理】持续的大血管阻塞、血管收缩、和小血管动脉变(small-vessel ateriopathy)导致肺动脉高压和右心室压力超负荷，是CTEPH主要的病理变化。小血管动脉变指小血管壁中层增厚、内膜增生、微血管栓塞、血管丛状病变形成。CTEPH导致持续的大血管阻塞和血管收缩。包括内皮素-1在内的神经体液因素在引起血管收缩和微血管病变的过程中起到重要作用。大血管阻塞和血管收缩使得肺动脉的横截面积减小进一步造成异常血管重塑。

【临床表现】CTEPH发病隐匿，临床症状不特异，常见表现有：活动量下降、乏力、呼吸困难，进一步发展可能有胸部不适，晕厥、咯血、头晕、四肢水肿。若有肺栓塞病史或有肺栓塞高危因素的患者出现上述临床症状，医生应引起注意，考虑CTEPH的可能。由于大多数患者并没有提供肺栓塞病史，所以常常会延误诊断。由此来看，医生仔细询问患者有关静脉血栓栓塞的病史是十分重要的。体检阳性发现包括肺动脉高压的体征和右心功能不全的体征。前者包括：肺动脉听诊区第二心音亢进并分裂，右心室抬举性搏动。后者包括颈静脉充盈、第二心音固定分裂，右侧第三心音奔马律，三尖瓣反流，肝大，腹水，四肢水肿。6分钟步行试验（6 minutes walk test, 6MWT）是一个有意义的评估手段，它能反应临床血流动力学的状态。(六分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行：在平坦的地面划出一段长达 30.5 米 （ 100 英尺 ）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每 2 分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。 6 分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估)。详情见The Six Minutes Walk Test

【诊断】严格掌握诊断流程是关键，重点是确切诊断出CTPH并评估是否能够进行手术治疗。

【治疗】最有效的治疗方法是血栓动脉内膜切除术。它能够显著改善肺血管组阻力，降低肺动脉压，提高心输出量。血流动力学的改善能引起右心室重构的逆转，三尖瓣反流减轻，右心室的舒张、收缩功能回到正常值。血流动力学和心功能评估（6MWT和NYHA分级）会显著提高。有明显临床症状、能耐受手术的CTPH患者，推荐该方法。手术前评估术后有良好预后的标准有：肺动脉血管阻力小于1200 dyn•sec•cm⁻⁵且不伴有其它严重的临床情况。术后肺动脉阻力下降至少50%，肺动脉阻力小于500 dyn•sec•cm⁻⁵的患者预后显著好于此标准以上的患者。血栓动脉内膜切除术的禁忌症包括：小血管疾病、预计术后肺动脉阻力下降不足50%，或围手术期风险过大。该方法的后遗症包括肺动脉窃血综合征和再灌注肺水肿。晚期副作用包括残余性肺动脉压升高及反复肺动脉压增高。

球囊肺动脉成形术（Balloon Pulmonary-Artery Angioplasty）：对于不宜进行手术的患者及血栓动脉内膜切除术后复发的患者可采用此方法。术后能降低肺动脉压，NHYA功能分级和6MWT有所改善，但该方法的经验有限，故较少使用。

药物治疗包括抗凝治疗，纤溶治疗等。对由急性肺动脉栓塞引起的右室功能不全的患者，使用纤溶药物可以减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率。大块肺动脉栓塞患者发病2周内用药最有效。肺动脉扩张剂能增加不能手术的患者的生存率。肺动脉扩张剂包括内皮素受体拮抗剂——波生坦，磷酸二酯酶抑制剂——昔多芬，前列环素类似物——依前列醇、曲前列环素，分别有相应的临床实验证明了其有效性。较新的药物包括：内皮素受体拮抗剂——司他生坦和安被生坦，以及磷酸二酯酶抑制剂——他达拉非。一种新的可溶性的鸟甘酸环化酶激动剂riociguat，在CTPH的治疗中可能也有良好的效果。

更多信息参考美国肺动脉高压协会官方网站

来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-27  综述

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber.N Engl J Med 2011; 364:351-360January 27, 2011