我们的社会在飞速发展，计算机、知识爆炸、公共安全……很多以往不敢想象的事情正在发生，比如针对肿瘤细胞的特异性免疫药物。Sipuleucel-T作为首个针对前列腺癌细胞的特异性免疫药物，率先通过了FDA的认证，正式上市。但问题也接踵而至，昂贵的药物支出，不仅让千千万万的癌症患者眉头紧锁，就连美国政府也备受煎熬。本期NEJM中，《昂贵的癌症治疗对未来医疗政策的影响
》一文为我们深入解读了这个华丽的困境！
随着
2010年4月FDA通过了sipuleucel-T（商品名：Provenge），为前列腺癌患者延长生存期又有了新的利器。Provenge的适用范围主要是已发生远处转移的无症状或症状轻微的激素耐药（睾丸切除耐药，castrate resistant）的前列腺癌。研究发现它与安慰剂相比，能显著延长中位生存时间达4.1月，而且也较少发生副作用。于是乎病人、医生、几乎所有人都在想，既然有这么好的药物还不赶快用到临床呀！然而这个药的价格——3.1万美元/疗程——也让人叹为观止，一跃成为了迄今最贵的抗癌药物。
高昂的药价带来的是如何制定各方支付比例的问题？为此美国的CMS (the Centers for Medicare and Mediaid Services )在2010年6月召开了一个全国范围内的调查。在今年3月，CMS宣布医疗保险将支持FDA颁布的对该药的适应征——已发生远处转移的无症状或症状轻微的激素耐药的前列腺癌。但实际情况中，很多病人并不能完全满足FDA的适应征，比如前列腺癌发生了远处转移但却并不是没有症状，或者不是激素耐药，简而言之就是还没到“走投无路”的阶段，而对这些适应征外（off-label）的药物使用的情况，CMS并未给出相应的医疗保险支付条款，而是将费用分担的问题留给各保险公司（regional contractors）。
我们不禁会问：既然FDA已经做了多期临床试验，并最终明确提出了Provenge的适应征，CMS为何还要进行重复劳动，再次审核Provenge的适应征呢？原来FDA和CMS这两个同属联邦政府旗下的部门，它们的分工职能不尽相同。FDA的主要职能在于批准药物上市、规定其适应征；而CMS主要管理的是一个针对大于65岁或者有肢体残疾的人士的医疗保险项目，它的职能则在于确定药物该保险体系中报销的相关事宜。简单说来，FDA主要关注的是药物的有效性和安全性，而CMS则更多决定了药物的必要性和可行性。CMS的作用在Provenge这类昂贵的药物的临床使用中显得尤为重要，如果没有CMS对相关适应征的许可，很少有患者能付得起高额的医药费，同时在预算紧缩的今天，CMS对药品的适应征的严格把关更成为了控制预算的重要手段。其实CMS重复审核Provenge药物适应征的根源就是“控制预算”。
可能有些读者不禁会问，有那么多的方式控制药物价格和报销比例，CMS为什么要死抓住药物的适应征不放呢？
从CMS所分管的美国的医疗保险体制来看，CMS并不具有绝对的权威。该医疗保险主要分为A、B、C、D4个部分。A部分，又称为住院医疗保险（Hospital Insurance, HI），是唯一强制参加的保险部分，主要负责住院相关的基本费用的报销。B部分，又称为补充性医疗保险（Supply Medical Insurance, SMI），是自愿参加的，主要报销内容是一些A部分未涵盖的基本医疗检查、药品等内容。再就是C部分，高级医疗保险计划（Medicare Advantage plans）。这个计划与A和B两种保险不同，它是由私人保险公司制定的计划。这个计划不仅可以提供上述两部分所包含的保险内容，还包括了很多上述两部分并未包含的医疗服务内容，比如牙医、眼科的医疗服务等。但与A、B 两部分不同，参与这种保险的公民只能到特定的医疗场所就诊。D部分，处方药计划（Prescription Drug plans），所有参加了A、B两部分的公民均可参加D部分的保险，但他们必须首先参加高级医疗保险计划也就是C部分或者独立处方药计划（stand-alone Prescription Drug Plan，PDP）。这些计划虽然得到了CMS的批准，但事实上参保药物的种类和保险支付的比例均是私人保险公司制定的。
就以上这四种医疗保险来看，真正掌控在政府中的仅有A和B两个部分，而CMS对药物的控制仅能体现在B部分中。但事实上，CMS并不能直接通过B部分来控制药厂申报的药物的价格，而相反控制D部分的私人保险公司却可以和药厂谈判，从而得到更低价格的药物。正因为CMS不能通过对药物价格的直接调控来降低政府的医疗预算，CMS只能通过严格限定药物的适应征来减少药物报销的数量，从而降低医疗预算。这样一来，很多适应征外（off-label）的患者就因为高昂的医疗花费而不得不放弃药物的使用，正如Provenge的例子中，不具备医疗保险B部分（并不是“走投无路”的晚期癌症阶段）和D部分的资格的中晚期癌症患者就很可能因为高昂的药物花费而放弃Provenge的治疗。
这样一来问题的矛头最终还是指向了“紧缩的预算”，如果没有预算限制，CMS不会“严卡”适应征，患者也可以轻松通过B部分保险报销药费，药物适应征扩大、病人病情好转，医生高兴、病人高兴，所有人都高兴。但现实永远比梦想残酷，但我们要面对现实，所以文章的作者勇敢地提出了三种可能的尝试：
第一，扩大证据获得同时支付的政策（Coverage with Evidence Development Policy，CED）的应用范围。简单来说CED就是在药物的某些适应征的相关证据出现以前，为患者提供医疗保险报销服务。如果应用到Provenge上，这个政策将让很多适应征外的患者有希望获得这个新型治疗。但这个政策的潜台词无疑是政府医疗投入的增加，而处在预算紧缩阶段的政府势必不会同意这个政策的应用。
第二，就是将原本属于医疗保险B部分的药物变成医疗保险D部分的药物。这样一来，私人保险公司将不得不同药物厂家谈判，从而降低高昂的药物价格。但同时参加D部分所要承担的保险费，远比B部分高，最终将导致患者不得不通过增加保险费来享受到该药物的报销。这样看来，似乎也不是一个双赢的解决办法。
第三，改变现有的医疗保险支付方式，从一次一付（fee-for-service）变为按人头计算（capitation）。在现有的一次一付的支付方式下，医疗保险的报销是基于每次就医行为的，也就是说不去看病，就不会有保险收益。所以保险公司是医疗保险执行过程中的主导者，保险公司规定就诊机构，保险公司制定相应的参保药物和治疗项目名单。保险公司势必会不惜一切代价节省成本，所以药物的使用和报销比例受到了严格的限制，而就诊地点也受到了严格的限制。而按人头计算的支付方式则将医疗保险行为的主体变成了患者。在这种支付模式下，不管参保人（患者）是否有医疗支出，他都会定期收到一定额度的“赔偿”。这样一来，保险公司为了吸引更多的参保人，也就愿意提供一些新的治疗方式的参保项目。所以Provenge这类新型抗肿瘤药物也就能顺利的得到保险公司的认可。事实上，一种介于一次一付和按人头计算的支付方式正在逐步被美国政府推行——捆绑式支付（Bundled Payments）。与传统一次一付不同，捆绑式支付的核心在于医疗保险的报销与医疗诊治的最终结果即医疗质量相关。这样一来，医生不再浪费资源在不必要的检查项目上，也不再阻挠新型药物的治疗，而将医疗行为的最终目的放在了治疗效果上。所以，在预算允许的情况下，Provenge这类新型药物也可以大显身手。但一切都需要建立在预算允许的情况下，昂贵的药物势必难以越过这个瓶颈。
勇敢的作者似乎已经走完了所有的可能路径，最终也未能找到解决预算紧缺问题的方法。看来在中国推行轰轰烈烈的医疗体制改革的今天，远在太平洋彼岸的美国的医疗体制改革也有很长的路要走。而随着科技的进步，更多的“Provenge”还会出现在我们的视野中。在带给我们福音的同时，这些药物也将我们带入了一个华丽的困境——紧缩的预算vs.新技术的应用。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-5-5 观察
James D. Chambers, M.Pharm., M.Sc., and Peter J. Neumann, Sc.D.，Listening to Provenge — What a Costly Cancer Treatment Says about Future Medicare Policy，nejm 364,18;1687-1689
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