噻托溴铵(Tiotropium)和沙美特罗(Salmeterol)是治疗COPD的常用药物，分别属于抗胆碱能药物和β2受体激动剂。最新临床实验表明，对于有急性加重史的中重度COPD患者来说，噻托溴铵在降低加重风险方面优于沙美特罗。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一类以气道通气障碍为主的慢性疾病，病人因为长期吸烟、吸入职业性粉尘、空气污染等原因造成气道慢性进行性炎症，逐渐发生不可逆的气流受限，常常表现为胸闷气喘、咳嗽咳痰、呼吸困难，严重时甚至会呼吸衰竭导致死亡。随着吸烟人口增多，环境污染加重，这类疾病的发病率一直未得到控制。它病程漫长，容易因为感染等因素致病情加重，长期治疗和护理对提高病人生活质量非常重要，而治疗的核心就是支气管扩张剂的使用。
顾名思义，COPD是气道狭窄导致气流受限产生症状，治疗的重要一招就是通过药物扩张支气管、降低气道阻力，使患者保持较好的通气状态，不仅能改善症状、提高肺功能和生活质量，还能减少复发加重及入院的风险。在COPD的经典治疗指南GOLD(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)上，
明确将支气管扩张剂列为一线治疗药物，推荐长期维持使用。
不过，支气管扩张剂并不是简单的一种药，而是一类药，主要包括抗胆碱能药物和β2受体激动剂，今天的主角噻托溴铵(Tiotropium)和沙美特罗(Salmeterol)就分属前者和后者。指南指出，支气管扩张剂一定要用，但是究竟该用哪一种呢，没有明确说法。既往试验似乎显示二者疗效相当，也就不具有什么推荐倾向。本期NEJM的这篇论文《预防COPD加重，噻托溴铵对阵沙美特罗》（Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD）就是想看看这两种药究竟哪个好！
该试验为随机、双盲、平行对比试验，共选取7376名被试，入选标准包括——40岁以上，有10包年以上吸烟史，确诊为COPD，肺功能：使用支气管扩张剂后1秒量（FEV1）小于预测值的70%，1秒率（FEV1/FVC）<=70%，病案记录显示过去一年内有因至少1次加重而需使用系统性糖皮质激素或抗生素治疗或者入院治疗的历史。
将被试随机分为两组，一组（3707人）给予每日1次噻托溴铵（18ug qd）+2次安慰剂，另一组（3669人）给予每日2次沙美特罗（50ug bid）+1次安慰剂，以第一次疾病加重为主要试验终点（加重的标准是：咳嗽、咳痰、喘鸣、胸闷、呼吸困难等症状之一及以上加重或新出现并持续3天以上，并且主治大夫认为需要加用系统性糖皮质激素、抗生素治疗或入院治疗），随访1年。随访期间，病人每天需完成病程日记与记录，在试验开始后接受每月一次的电话随访，第2、4、6和12个月进行复诊（clinic visits），并在每次随访时完成相应问卷，记录疾病加重的具体数据（如发作时间等）。研究人员根据病程记录和问卷来判断病人的治疗依从性及病情加重的情况。
结果显示，噻托溴铵相比沙美特罗，不仅推迟了患者第一次病情加重的时间（187天 vs 145 天），使加重风险降低17%（风险比0.83，95%置信区间，P<0.001），还推迟了第一次严重加重(severe exacerbation)的时间（风险比0.72，95%置信区间，P<0.001）。同时前者比后者减少了一年内疾病中重度加重的次数（0.64 vs 0.72，风险比0.89，95%置信区间，P=0.002）和严重加重的次数(0.09 vs 0.13，95%置信区间，P<0.001)。以上结果说明，对于有急性加重史的中重度COPD患者来说，噻托溴铵在降低加重风险方面优于沙美特罗。
Dr. Jadwiga A. Wedzicha 在评论中指出，过去针对COPD的研究试图涵盖COPD治疗结果的众多方面，而该实验集中于研究治疗对COPD加重风险的影响，并通过每日病程记录、问卷随访等细致的手段搜集数据，保证了结果的精准性，为今后COPD治疗的研究提供了很好的思路和试验方法。
但是正如COPD治疗指南提出的分层治疗原则（即将COPD按病情轻重分为四级，每一级采取对应的治疗措施）展现的那样，对COPD患者来说，按照病情轻重给予有针对性的个体化治疗才是重点。本试验的局限性在于，它仅说明噻托溴铵对特定病人群体，即有急性加重史的中重度COPD患者，有较好效果（与沙美特罗相比），这一结果对轻症患者(FEV1>预测值70%)和没有既往加重史的病人来说则不具有说服力。另外，目前欧洲上市了一种新型长效β2受体激动剂indacaterol，有研究显示噻托溴铵对这种β2受体激动剂并不具有治疗优势。可见，针对疾病各个分级的病人制定全面、科学、合理、细致的治疗计划，还需要更多研究的支持与努力。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-24 原始论文
1 Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD
Claus Vogelmeier, M.D et al. N Engl J Med 2011; 364:1093-1103
2 Choice of Bronchodilator Therapy for Patients with COPD
Jadwiga A. Wedzicha, M.D. N Engl J Med 2011; 364:1167-1168