实习生活对医学生的成长和发展产生了怎样的影响，在他们向临床大夫的蜕变中起到了怎样的作用？本期NEJM文章从Katharine Treadway（一位高年资大夫兼教学辅导员）与Neal Chatterjee（三年级医学生，正在内科实习）的视角入手，解答了这个或许在大多数实习大夫心中埋藏已久的困惑。
Neal Chatterjee：怀着求知、好奇而忐忑的复杂心情来到医院，然而它给我的第一印象却是那么不近人意——昼夜不分的大厅，头顶走廊的喧嚣，永不停息的呼叫，还有医用纱布的腐旧气息……这一切，在我眼里显得那么突兀。
慢慢融入到我的团队。有一天，我的住院医讲到一个病人：“他因为轻微的腹痛来就诊…走的时候做了一个心脏搭桥，盲肠切除，还插着两根胸管！”话音刚落便爆发出一阵笑声，我想这种事情一定非常滑稽。接着他懒散地坐到椅子上，跷起二郎腿，手里拿着咖啡，继续讲医院的趣闻轶事，看上去很舒服的样子，但我却感觉怪怪的。
渐渐地，我适应了医院的生活，刺眼的灯光、喧嚣和呼叫、腐旧的气味，不知不觉已变得遥远而模糊。但偶尔，有那么一瞬间，一些小事情会唤醒初到时不快的记忆，在我心中勾起隐隐的痛。可往往，这些瞬间都遗失在清晨查房、症状的鉴别诊断等等繁忙而琐碎的工作中。
直到一年的实习生活结束，我们被要求写一篇实习生活的感想，我才发现，充斥我的电脑屏幕的，竟与查房或者鉴别诊断没有一点关系。我写道：“我见证过一个24时龄的婴儿的离开。她出生后12小时我去看过她，而且竟还告诉她父母她既漂亮又健康。我能想象，当她的父亲看到一个灰蓝、瘫软、安静的死婴时是怎样震惊、悲恸和无法接受。我见过太多太多人的离开、太多太多血腥的场面。我亲自锯过一个人的腿并扔进铁桶里；我在一个晚上经历了三个癌症患者的死亡；我还在一场非急诊手术中给一个7岁小男孩的生命画上了句号。这么多悲伤和无奈，我不愿再经历…”
在2005年的毕业典礼上，作家David Foster Wallace讲了这么一个故事——两只小鱼在河里游泳，一只大鱼游过来给他们打招呼：“早上好啊！这里的水怎么样？”两只小鱼继续游着，一只转过头来不解的问另一只：“水是什么？”
在医学院的第三年就像是被头朝下扔进了水中。尽管一开始冲击是那么大、那么突兀，但我们还是一点一点适应了。我们也学得跟那个住院医一样——懒散的坐在椅子上，跷着二郎腿，手里拿着咖啡，很闲适的样子。只有那些不经意的瞬间，让我们想起自己已陷入医院这潭深水中。假如给予这些瞬间更多的关注，便会发现——其实我们的生活充斥着这些不愉快的经历。我们需要做的，便是用一种积极的态度来面对它们，在这些悲伤和挫折中成长，并正视它们在我们心中引起的负面情绪。
_Katherine Treadway：_有调查显示，医学生入校时往往怀着高度的共情心，然而却在接下来的四年中一点点消磨殆尽了。共情心消磨的最厉害的阶段正是第三年。具有讽刺意味的是，正当医学生们终于可以实现来到医学院的初衷——照顾病人的时候，他们的共情与爱心也开始枯萎了。
第三年是医学生们从课堂走向医院的的转变期，他们将在这一年里学会怎样将前两年学到的理论知识运用到真实的病人身上，但他们却无法意识到他们置身的环境、看到或经历过的事件以及处理方式——就像David Foster Wallace的故事中的“水”——的潜在影响。这是一门看不见的课程，但却会对医学生的成长产生至关重要的影响。这是因为对这些棘手经历的处理措施并没有明文规定，学生们不确定他们进校时的信仰和观点是否依旧行得通，所以只能模仿身边人的做法，而且这些经历几乎从来没有被公开讨论过，导致医学生们对这些做法的对错并不能做出正确的判断。
从我这几年做辅导员的经历来看，当医学生们首次面对患者逝世时，他们并不知道该如何应对。一个学生告诉我，他曾为一个病人的逝世而感到非常不安，但当他看到周围的人对这个患者的死亡都漠不关心时，他对自己的不安感到了疑惑，觉得似乎自己也不应该太在乎。但几天后，他的实习生不经意提到她对这件事的感觉非常糟糕时，这个学生才释然了——他这才肯定自己的情感是正常的。这个故事提示我们，当信仰和价值体系与现实发生冲突时，医学生们是多么的脆弱。
我们怎样才能像教体检或者生理学基础那样教会学生们富有爱心的医疗行为呢？首当其冲的便是承认这是一门需要教授的技巧。在我看来，大多数学生进校时都怀有深切的同情心和爱心，但却是我们，让他们变得冷漠无情——并非有意如此，而是因为我们的疏忽和沉默。我们将他们置于一个纷繁复杂的环境中，却不对他们的困惑提供任何的支持和指导。所以当务之急应是帮助孩子们学会怎样处理他们自己以及他们的病人的情绪和感受。
各医学院也纷纷意识到教会学生们正确应对三年级实习经历的必要性，许多医学院开设了正规课程来指导学生们自省。四年前，我们也对哈佛医学院的实习安排进行了改革——学生们不用再去不同的医院参与不同科室的实习，而只需在一家医院呆满一年时间。每所教学医院都有适合学生水平的临床病例讨论会以及两周一次的反思临床医疗行为的交流分享会。
_Neal Catherine：_在我的第三年中，我每隔一周便与其他8名同学小聚一次，这种交流分享会逐渐变成了让我们坦然面对自我的圣地。它让我们认识到其他人也面临着同样的挑战，同样的不安和同样的困惑；也让我们直面那些容易淹没在繁琐的临床工作中的不愉快的瞬间。然而最重要的，是这种聚会的分享的特质，它缓和了那些不愉快的经历给我们带来的不可避免的压抑和伤痛。
片刻不停的临床工作一点点消磨了我们对那些不寻常经历的感知力，让我们渐渐变得麻木，但交流分享会上大家共同反思和讨论却赋予了我们掌控这种转变的能力，它使我们得以保持内心的关怀和人道主义，也加深了我们对病人的关注和同情。
在我的实习生活中，这种反思的能力一直伴随着我，成为我临床训练中不可或缺的一部分。
_Katherine Treadway & Neal Chatterjee：_我们相信与临床经历紧密结合的反思对医学生的专业技能以及心灵的成长至关重要。这种反思和探索通过暴露医院里那门“看不见的课程”而削弱了它产生的潜在影响，让那些积极的和消极的经历都成为有爱心、有感情的临床医生成长的推动力。而我们需要迈出的第一步，便是承认——我们生活在“水”中。
本文来源：《新英格兰医学杂志》2011-3-31 评论
Becoming a Physician：Into the Water — The Clinical Clerkships. Katharine Treadway, M.D., and Neal Chatterjee, M.D.. N Engl J Med 2011; 364:1190-1193