对于冠心病不同治疗方法的预后分析，前人已经做过大量的研究。而本文将研究进一步深入，把关注点放在了左室功能不全（LVEF≤35%）的冠心病患者身上，即传统上认为的手术高风险人群。本文的结果表明，对于这类患者，搭桥手术和内科治疗的死亡率相似，前者在某些方面还显示出了一定的优势。

本文介绍了由美国NHLBI（National Heart, Lung, and Blood Institute）资助的一项全球多中心研究的最新成果。该研究名为“缺血性心衰的外科治疗研究”（Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure, STIHF trial），比较了搭桥手术（冠状动脉旁路移植，CABG）与单纯内科治疗对左室功能不全（左室射血分数LVEF≤35%）的冠心病患者预后的影响，为临床实践提出了建议。

该研究选取了2136余名LVEF≤35%的冠心病患者。入选标准要求这些患者能够耐受搭桥手术。研究人员将这些患者分为3组：A组患者既可单纯予以内科治疗，也可以进行搭桥手术，无需心室重建；B组患者可以选择单纯内科治疗、搭桥手术或搭桥手术联合心室重建；C组患者不能单纯使用内科方法治疗，可以选择搭桥手术或搭桥联合心室重建。选择单纯内科治疗的患者，要求其左主干狭窄＜50%，CCS心绞痛分级为0~Ⅱ级。研究人员首先分析了心室重建术对冠心病患者的作用，研究对象从包括一部分B组患者和全部C组患者，研究结果已在之前发表（延伸阅读）。

本文是该研究的第二项成果，重点分析了搭桥手术的作用和意义，研究对象包括全部A组患者和一部分B组患者，共1212人。这些患者在平衡了年龄、性别、种族等因素后被随机分为两组，内科治疗组602人，CABG组610人，入选时间自2002年至2007年5月，随访终点时间为2010年8月至11月。研究的初级终点是各种原因所致的总死亡率，次级终点包括心血管事件死亡率，以及总死亡率与心血管事件住院率之和。

结果表明，在初级终点即总死亡率上，内科组（244，41%）与CABG组（218，36%）无统计学差异 [CABG风险比0.86，95%置信区间(0.72, 1.04)，P=0.12]。而在次要指标上，CABG组显示出一些优势：心血管事件死亡率内科组为33%（201），CABG组28%（168），风险比0.81（0.66—1.00）；总死亡率与心血管事件住院率之和内科组为68%（411）, CABG组58%（351），风险比0.74（0.64—0.85）。另一方面，CABG组在治疗后一年内的各项指标均高于内科组。

研究过程中，内科组有100位患者（17%）在随访终点之前接受了搭桥手术；而CABG组中由55人（9%）最终未接受手术。这种“交叉治疗”会对研究结果产生哪些影响，还需要进一步的分析。另外，研究人员在研究之初预测搭桥手术会降低患者的总死亡率，而研究结果并未证明这一点。究竟是研究方法的问题还是事实如此，尚需更多的研究支持。

STIHF研究表明，对于左室射血分数≤35%的患者，可以进行搭桥手术，并且在预防再发心血管事件方面，搭桥手术可能比内科治疗更有好处。临床实践中，在选择治疗方式时，搭桥手术和积极的内科治疗存在比较的意义，需要根据患者冠脉梗阻程度等特点制定个体化地方案，并将手术风险考虑在内（这可能也是造成CABG组一年内各项指标较高的因素）。在中国，冠心病的治疗存在一定程度的混乱，内科与外科之间的“竞争”可能并不利于患者的诊治。尽管研究结果还需要再评价，但对于我们或许有一些借鉴的意义。

在题为《内科治疗，可能并不差》的评论文章中，来自Harrington-Mclaughlin心血管研究所的James Fang对上述研究发表了自己的看法。Fang承认，STIHF研究的结果具有重要的意义。在之前冠心病治疗的研究中，很少采用随机分组的方式，因此，本次研究的设计和实施都更为严谨可信。

但Fang对研究结果的意义有不同的看法。他再次指出了研究人员在论文中所提及的“交叉治疗”问题，认为17%虽然低于研究之初设计的20%的标准，但仍对结果造成了很大的影响。另外，单纯将射血分数作为入选的心衰标准可能造成有偏的结论，入选的患者可能并没有严重的心衰症状，对手术的耐受性更好；而一些不耐受手术的心衰患者可能被排除在了研究之外，因此心衰症状也应该成为入选标准之一，该结论是否能直接指导临床还需要论证。其次，Fang认为，如果在初级终点上不能证明搭桥手术的优势，那就不能说外科治疗对患者的预后好于内科治疗；次级终点中将心血管事件住院率包含在内，可能也不是有很强的说服力。

对于临床实践，与研究人员的想法相反，Fang认为该研究可能更支持对内科治疗的选择。既然外科治疗的优势并不明显甚至并不存在，那么积极的内科手段应当成为首选治疗方式，而并不急于将患者送到外科，医生可以在内科治疗的同时进一步评价患者情况，而不会产生所谓延误手术时机的问题。

总之，站在不同的角度，对同一项研究会有不同的解读，只有在临床实践中不断摸索，才会做出最有利于治疗的选择。

来源：《新英格兰医学杂志》2011-4-28 原始论文&评论

Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. Eric J. Velazquez, Kerry L. Lee, et al. N Engl J Med 2011;364:1607-16

Underestimating Medical Therapy for Coronary Disease . . . Again. James C. Fang, N Engl J Med 2011;364;17

延伸阅读：Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction.

Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, et al. N Engl J Med 2009;360:1705-17.