老成警探瞒天过海变脸为恶贯满盈的罪犯，不期罪犯却挣脱枷锁，更在一张正义的脸孔下继续作恶……最棘手的是，知情人已经全部死去，无人可证警探的清白。这场高科技版本的易容困局如何破解？正义如何伸张？变脸的无间道出路在何方？这是电影《变脸》中吴宇森导演设置的最大悬念。今天距离这部电影上映已经过去了14年，当年的科幻构思似乎还没有成为现实。不过现代医学也并非毫无进展：今年三月，美国波士顿布里格姆妇科医院宣布该院进行了美国首例全脸移植手术。而在这之前，全世界已经有多人接受了此项手术。电影中的变脸奇迹开始向现实迈进，然而现实果真如此美好吗？

美国这例换脸手术的对象是一位名叫Dallas Wiens的25岁男子。3年前身为建筑工人的他在一次工作中不幸遭到电击，导致额头以下的面部皮肤、嘴唇、鼻子、眉毛严重受损，双目失明，并且丧失了面部的触觉和嗅觉。自受伤以来，Wiens最渴望的就是有朝一日能闻到自己三岁女儿的气味，并能感受到女儿的吻。不过之前的数十次整形手术都没能帮助他实现这一愿望。本月初，波士顿的这家医院为Wiens实施了全美第一例全脸移植手术。手术历时15个小时，30多名医务人员通力合作，为Wiens成功地移植了鼻子、嘴唇、皮肤、肌肉和神经组织。由于患者某些神经的毁损过于严重，术后他的部分面颊和额头仍不能恢复触觉，但据Wiens的祖父说，他已经能够与家人在电话里交谈，至少从短期来看，手术获得了成功。此次手术费用由美国国防部资助， 后者希望借此积累经验，未来用以帮助面部严重受损的士兵，Wiens在数千候选人中被选中。医生说之所以选中Wiens，是因为测试表明Wiens是一个意志坚定、心态积极并对手术有着正确认识的人。

5月9日，手术后公开亮相的Wiens与女儿在一起

从美国的这例“变脸”手术当中，我们可以看到现代医学所谓的全脸移植手术实际与电影《变脸》中的情形大为不同，前者只应用于那些面容由于疾病或外伤而被严重毁损的患者身上，并非因整容需要而实施。面部移植手术无论从患者的选择还是手术的执行上都有着严格要求，另外，伴随这项手术的心理和伦理问题也不容忽视。事实上，全脸移植手术一直是在争议中前行。在2007年针对烧伤整形医师的一项调查中，尽管有78.7%的医生承认现有的医疗技术尚不能满足所有面部损伤患者重建的需求，但只有26.2%的医师赞成在抑制免疫的基础上施行面部移植手术等CTA（Composite Tissue Allotransplantation，复合组织异体移植）；更有10%的医师反对一切CTA。这又是为什么呢？

CTA是一类手术的统称，包括手移植，腹壁移植、面部移植等。与传统意义上的器官移植（例如肝移植、肾移植）相比，CTA的特殊性在于移植物的组织类型更复杂，涉及功能更多，操作难度更大，经验也更少。在这其中，面部移植尤为突出。人类面部不但涉及外观，而且包含表情、视力、呼吸、咀嚼、感觉（嗅觉、触觉）等多种功能。面部毁损不但会带来上述障碍，更会给患者的社会交往和心理健康带来极大影响。长期以来，尽管整形外科技术在不断进步，但仍不能满足一些重度患者重建面部的需求。在这种情况下，“面部移植”成为当前治疗此类患者的终极选择。

面部移植是个好设想，但要实现它却并非一蹴而就。1963年，一组厄瓜多尔外科医生第一次尝试了手移植。手的重要性不言而喻，如果手移植可行，那么对那些丧失劳动能力的患者而言无疑是巨大鼓舞。然而此次冒险的结局令人失望：由于缺乏强有力的免疫抑制剂，术后三周移植手就遭到了强大的排异反应而不得不切除。1976年环孢A的出现使得人们对手移植再次产生了兴趣，这次的移植手坚持了300天，但皮肤强大的排异反应仍使得此次手术功败垂成。直到上世纪90年代末，联合免疫抑制药物的出现使得抗排异效果大大提高，来自法国、美国和中国的三组医疗人员终于分别实现了成功的人手移植。由于手的组织学结构与面部类似（诸如都有肌肉，骨骼，运动和感觉神经，小血管等），手移植的成功使得人们对面部移植燃起了热情。

不过面部移植手术一开始就遭到了大量质疑。到今天为止，全世界施行全面部移植手术的患者只有寥寥十例左右。之所以会出现这样的情况，是因为医学界至今对面部移植这种CTA存在广泛争议。与肝肾移植等实体脏器移植拯救生命的目的不同，面部移植可以说是一种主要以改善生活质量为目的的手术，然而它风险和难度却一点也不亚于传统脏器移植。去年在西班牙完成的一例全脸移植手术动用了30名医疗人员，花费了24小时，堪称马拉松式手术；2009年法国的一例全脸移植更是花费了30个小时。这样长时间的麻醉和医疗操作对患者和医生而言都是艰难的考验。术后患者还要面对强烈的排异反应，皮肤组织的排异反应尤甚，需要长时间大剂量联合使用抗排异药物予以对抗。排异反应过重会使得手术前功尽弃，而大剂量的药物又会使得机体的免疫系统承受考验，发生严重感染、器官衰竭、恶性肿瘤的机会都大大升高了。于是，面部移植这样的手术究竟风险收益比如何仍是个未知数。或许患者经过手术能够恢复部分面部功能，但这种生活质量的改善到底值不值得用如此艰难的高危手术、终生服药和冒着罹患肿瘤的风险来交换还有待商榷。

在医生们的眼里，接受手术的患者虽然面部被毁，但仍是个健康人。而术后的急性排异反应几乎难以避免，多数接受面部移植的患者都曾经历过多次急性排异过程，有些患者甚至因此而死亡。这会使该手术面临伦理困境——即便手术是在患者的强烈要求下进行的也是如此。医学界对此类手术的甚至专门制定了八条道德准则，主要包括创新的科学背景、熟练而富有经验的团队、过程公开，并经过专家和公众的评估、可信赖的机构道德氛围、足够的动物实验研究基础、患者的知情同意、确有必要的手术前提、接受相关机构监管审查等等。

调查显示，医生们主要倾向于对多次面部重建手术失败、面部广泛烧伤以及面部组织缺损严重的患者采用移植手术。而手术的供者也是个大问题：既要保证供者的血型、性别、年龄，肤色、皮肤纹路与受者匹配，更要求移植组织的三维尺寸，尤其是颌面部骨骼的三维尺寸与受者匹配。这些要求都得到相应满足后，人们发现面部移植的要求比实体脏器的移植要求要高的多。在我国，由于脑死亡的概念还没有得到广泛接受，故此供体的来源也更为稀缺。即便是在国外，愿意捐出和同意捐出亲友面容以做移植的人也是极少数。

术后患者的依从性也是需要考虑的部分。在已经进行过的CTA中，就有患者不依从医嘱而导致死亡的案例。我国也有一例面部移植的报告：此患者的面部被熊咬伤，术后恢复尚可，但由于患者家住偏远，在术后两年的时候听信“巫医”的蛊惑停用了抗排异药物，最终因器官衰竭而死亡。考虑到面部移植手术本身只是改善生活质量的手术，因此在选择手术对象时更需要考虑患者的依从性，否则手术带来的伤害将远远大于益处。在手术前，还要对患者的精神状态进行评估，并进行耐心细致的患者教育。很多患者对手术的效果抱有过分的期待，这种患者在术后一旦发现效果不如预期，会产生极大的负面情绪，造成依从性快速下降，最终危害自身；另有一些患者过分依赖移植物带来的心理安慰，以至于在出现严重排异不得不去除移植物时采取不理性、不合作的态度，宁可拼命吃药也要保住移植物，同样会对自身造成伤害。这几种情况在接受移植的患者身上都不少见。对于面部移植，这种精神评估则更为重要，医生不仅要将手术的目的，并发症，术后功能恢复的远景向患者充分告知，更要确认患者能够理解并坦然接受手术所带来的一切。从目前的记录来看，接受了全脸移植的患者往往在短期很容易认同自己的新面孔，但长期认同感仍需观察；术后患者面临再次融入社会，社会环境对患者心理的影响也会逐渐显现，而这些都是尚待评价的领域。

关于面部移植的争议还有很重要的一部分是关于手术后面部功能恢复的问题。部分人认为，面部移植手术不能带来面部的功能恢复，“甚至部分恢复都不可能”。不过从目前的情况来看，面部移植所带来的功能恢复还是可圈可点的。2009年Annals of Plastic Surgery的一篇综述回顾了截至当年的7例面部移植手术，其中有几名患者恢复了皮肤和粘膜触觉，拥有部分面部运动能力和语言能力，一例患者甚至重新恢复了工作。这样的结果无疑是对术者及其支持者的巨大鼓舞。去年西班牙那名接受了全脸移植的患者虽然还无法闭上眼睛和闭合双唇，但至少已经可以进流质饮食和简单说话。随着手术技术的改进，面部移植带来的改善还是值得期待的。

到目前为止，面部移植仍然作为面部重建的终极手段在争议中进行。科幻故事中神奇的“变脸”还远未在医学实践中实现，其主要障碍与其他移植手术类似：还是异体器官所带来的排异反应。要跨越这个障碍，只有基础医学研究取得人造器官等重大突破才有望解决。在此之前，医生们能做的只有不断改进手术技术，一是力求能够不通过移植就能达到良好的面部重建效果；二是希望一旦采用了面部移植，能够通过技术使得移植后的面部功能恢复得更好些。