奥巴马的医改法案通过已有一年多了，有些人认为这将使美国进入一个人人都有医疗保险的新时代。但自从医改方案开始酝酿的那一天起，怀疑和否定就接踵而至，这一年间改革的阻力更是达到了另支持者都为之动摇的地步。本期NEJM中，来自加州旧金山大学的Andrew B. Bindman博士站在一个加州人的视角，分析了医改法案在加州执行的希望与困难，从加州看美国。这篇文章的观点能为中国医改所用吗，我们更关注从加州看中国。
ACA（Affordable Care Act,
“可以负担得起”的医改法案）在全美掀起一股浪潮，简单来说，其主旨就是借助政府资金和政策面支持，使到2014年可享受医疗保险的美国公民增加3200万人，接近全民医保的水平。各州对此项计划反应不一，甚至有二十几个州联名将联邦政府告上法庭。而加州（California）则准备抓住这浪潮。
好处显而易见，加州将增加全美最多的340万人加入医保，但成败的关键在于医生。能否高效地与政府、保险业合作，参与执行ACA计划，确实使民众获益最大化。一年来的初期成效令人满意，加州通过联邦资金支持和医疗救助计划等获得了灵活的空间，现正从三个方面努力开展工作。
第一，加州计划在2014年前以郡县为单位扩大医保范围。权力和责任下放，每一个郡县都需通过制定新方案来给那些低收入群体入保，州政府统筹管理，进行适当的补助。
第二，加州将运用联邦资源投资公共安全定点医院。加州的19家应急医疗公立医院（占应急医疗医院的6%）现在收住了半数的未参保病人。这些医院同样承担了未参保人员门诊和上门出诊的绝大部分。
最后，加州将扩大公共医疗救助体系（Medicaid），将大约32万老龄和残疾人纳入救助范围。这还只是个开始，到2014年，加州公共医疗救助体系（Medi-Cal）将增加更多合法受益人。
同时，在全美遇到的普遍困境也体现在加州。加州居高不下的失业率和庞大的财政赤字就威胁着Medi-Cal的运营和未来的发展，令人十分不安。前任州长Arnold Schwarzenegger和现任州长Jerry Brown都曾要求削减Medi-Cal的预算，最高法院最近也在重新考虑此项提案。要保证覆盖面增加，预算还要下降，自然这钱要从医务人员口袋里头出了。
可悲的是，即使不算上这些削减，Medi-Cal能给医生已经很少，排全美47位。因此也是全美Medicaid医生参与率最低的州之一。现在要扩大Medi-Cal覆盖范围，必然带来医务人手不足的窘境。增加10%的全职Medi-Cal医生（现任3379人，增加350人）可不是一件容易的事。医生方面对于ACA的态度也不明朗，在没有获得实质性好处的情况下，谁愿意只承担着更加繁重的工作呢，钱可是个大问题。ACA当然不可能不考虑医生的获益，ACA建议由联邦政府提供额外的奖励，相信可以激发全职Medicaid医生的兴趣。此项政策的公平和持续性都亟待解决，希望不要让医生失望。
政客与不同观点人士之间的相互碰撞给ACA蒙上了阴影。否定并提议取消ACA的人不在少数，各个州的法律独立性也让ACA的前景一片混乱。加州自然不能摆脱这些因素的干扰，坚持还是妥协，这是一个问题。
在这一次的医改风暴中，加州给全美上了生动的一课。只有州政府和医生相互需要、相互扶持才能创造更大的获益。就州政府而言，医疗保险调整和公共医疗救助体系扩大都需要经费支持，政府需要将扩大预算、分配资金和管理实施做好。就医生而言，他们的态度决定了计划能否达到提高公民健康水平的实效。没有州政府和医生的有效合作，真正经济有效、以病人为主体、深入社区的医疗体系就不能形成。加州和大部分人一样，不愿意失去了这么好的一个历史时机改革美国陈旧的医疗体系。
全球医改都有共通之处，从加州看中国，能学到概念与细节很多。若把Bindman博士最核心的观点用在中国，就是中央、地方政府与医院、医生一定要建立良好、有效的合作及互助与谅解的机制，为了一个共通的目标：提高我国尚处于低下水平的国民医疗健康保障体系。
来源：《新英格兰医学杂志》2011-4-21 观察
Catching a Wave — Implementing Health Care Reform in California. Andrew B. Bindman, M.D., and Andreas G. Schneider, J.D.N Engl J Med 2011; 364:1487-1489.