针对贲门失弛缓症的治疗中，许多专家认为内镜下Heller手术优于食管气囊扩张术。本期NEJM则发出了不同的声音，认为两种疗法之间并无真正明显的胜利者。
贲门失弛缓症是最常见的一种食管功能性疾病，但在临床中并不多见。要想认识这种病，我们首先要了解一个重要的解剖结构—-食管下端括约肌（lower esophageal sphincter, LES）。为什么我们胃里的胃酸、未消化的食物不会再从我们的嘴里吐出来，尤其是在睡觉、倒立、蹦极等情况下；而吃东西时，食物能够一路通畅地进入胃肠道而被人体吸收？LES就是其中最关键的一环—-吞咽时松弛，便于食物通过；无吞咽时紧张，防止呕吐。一旦LES正常的松紧功能发生紊乱，就会发生上述贲门失弛缓症，相应的症状相信大家也能够猜到，即吞咽困难与呕吐。
贲门失弛缓症病因尚不清楚，可能和遗传、自身免疫、炎症反应等多方面有关。正因如此，目前并无针对该病病因的根治方法，通常仅采取对症治疗，最常用的包括食管气囊扩张术及手术治疗等。
食管气囊扩张术
食管气囊扩张术（pneumatic dilation）在过去很长的一段时间内都是治疗贲门失弛缓症最有效的一线治疗方案。目前临床上常用Rigiflex食管扩张器，其包括3 cm、3.5 cm、4 cm等3种不同直径的气囊。操作时，在内镜下通过导丝将气囊放置在LES的位置，随后按照直径从小到大的顺序依次使用3个气囊，从而达到撕裂LES的作用。完成后通常需加测吞钡试验，以排除食管穿孔，这也是该疗法最严重的并发症。
针贲门失弛缓症的手术治疗则是在1913年由Heller首先提出，即贲门肌层切开术（Heller’s Myotomy）。随着微创手术的发展，该术式已从早期的开胸手术变成了如今的内镜下手术。该手术的要点顾名思义就是切开食管下端及贲门前壁肌层，即破坏LES结构。该方法看起来是针对病因一劳永逸的方法，但却给患者带来了另一种食管疾病—-反流性食管炎（reflex esophagitis），此为该术式最常见的远期并发症。因此在进行该手术时常同时进行抗返流手术，如将胃底包绕食管360°（Nissen手术）或将胃底缝合在食管腹段前壁（Dor手术）等，至于采取何种抗返流手术尚存争议。尽管采取了上述抗返流手术，仍然不能完全避免术后并发反流性食管炎的风险。
综上所述，两种疗法各有优劣，那么在实际临床应用过程中该如何抉择？目前许多专家都推荐使用内镜下Heller手术，即内镜下贲门肌层切开术，并有逐渐取代食管气囊扩张术，成为贲门失弛缓症首选治疗的趋势。而本期NEJM则发出了不同的声音，Boeckxstaens博士及其团队提出，从疗效方面评价，内镜下Heller手术并不优于食管气囊扩张术。
研究中，患者被随机分为两组，一组接受食管气囊扩张术治疗，而另一组则接受内镜下Heller手术+抗返流的Dor手术。主要终点指标为疗效（通过Eckardt评分进行评价），次要终点指标则包括是否需要再治疗，LES压力，吞钡试验中食管排空速率，生活质量及并发症发生率等。经过平均43个月的随访后，无论是1年后评价还是2年后评价，两组的主要重点指标及次要终点指标均无显著差异。因此在今后治疗贲门失弛缓症的过程中，两种方法如何抉择还需综合考虑多种因素，如疗法本身持续时间的长短及对患者生活工作的影响，并发症的诊治难度及危险性，术者的熟练程度及偏好等，即需综合考虑患者的需求及当地的医疗卫生条件。如果患者在详细了解两种疗法的优劣之后仍然无法做出抉择，在本文随后的评论中，Spechler博士推荐使用食管气囊扩张术，因为考虑到一旦扩张不成功或出现了并发症可以再实行手术治疗；而一旦手术失败，再次手术的难度和风险无疑较前增加。
来源：《新英格兰医学杂志》 2011-5-12 原始论文
Pneumatic Dilation versus Laparoscopic Heller’s Myotomy for Idiopathic Achalasia. Boeckxstaens GE, Annese V, et al. N Engl J Med, 2011, 364: 1807-1816.