是什么让30岁的青年女性生命垂危？小小的皮肤感染切莫轻视。
30岁女性，因低血压、呼吸衰竭被送至医院。
【病例陈述】
患者入院前4天在家中滑倒，随即感后胸部疼痛，放射至前胸和下背部，口服对乙酰氨基酚不缓解。2天后就诊于急诊，疼痛主观评级为10级（10级为最高），呼吸和运动时加剧。同时诉食欲稍减，无恶心、呕吐或虚弱。体检：神态舒适，体温36.6摄氏度，血压102/59mmHg，脉率100bpm，呼吸18次/min，氧饱和度98%（吸空气时）。胸椎旁肌肉紧张伴痉挛，胸片和胸椎平片正常。予以肌注氨丁三醇并告知如果回家后疼痛不缓解立即返院。次日患者因疼痛持续赴外院，外院给予环苯扎林，羟考酮和对乙酰氨基酚后，患者再次回家。一位朋友在家中发现患者反应迟钝伴呻吟，于当日8pm呼叫了救护车，在途中给予纳洛酮无效果。
表1：化验结果。点击看原图
到达外院急诊室后，患者表现激动，失语，对刺激有反应。肛温39.6摄氏度，血压113/53mmHg，脉率156bpm，呼吸46次/min，吸空气氧饱和度83%。皮肤灰白，温暖，潮湿。前额和腹部皮肤有小水泡。颈软，左瞳孔直径5mm，右瞳孔直径4mm，双侧反射微弱。呼吸音强度减弱，无异常呼吸音，甲床紫绀，足底反射屈曲.余体检正常。经非储氧面罩予吸氧15L，肛塞对乙酰氨基酚，毒物筛查血清可及水杨酸，尿液分析检出阿片，余实验室检查结果见表一。予以静点3 安瓿碳酸氢钠，胸片提示弥漫肺部浸润，头颅CT报告正常。吸氧后氧饱和度81%，予以气管插管机械通气，静脉给予万古霉素和咪达唑仑。血压降至73/20mmHg，予去甲肾上腺素，生理盐水，追加2安瓿碳酸氢钠，血压短暂升至145/90mmHg，随即又降至112/20mmHg。入院2.5小时后，患者被转运至我院，当时静点哌拉西林+他唑巴坦，转运途中发生无脉电活动，经心肺复苏后脉搏恢复。
一个月前患者曾因3天来右小腿红、硬，痛性肿块就诊于我院急诊。当时检查体温正常，右侧胫前区上部红斑脓肿直径1.5cm，远侧循环，感觉、运动正常。于局麻下行无菌切开，脓血引流并培养。插入引流芯并以干敷料覆盖。同时开具了10天头孢氨苄（500mg一天四次），磺胺甲恶唑（2倍剂量，一天2次）的处方。2天后培养结果提示金黄色葡萄球菌，对苯唑西林，青霉素G，左氧氟沙星，红霉素耐药，对克林霉素，万古霉素，四环素，磺胺甲恶唑敏感。电话告知患者，患者并未开始服药并拒绝返院再次评估病情。患者说当日取了药并完成了10日疗程，感觉良好。患者独居，在办公室工作，不吸烟，不吸毒，不外出旅行，近期没有接触动物，无药物过敏史。
入院检查，患者无反应，末梢凉并有花斑。血压122/90mmHg，脉率141bpm，体温37.4摄氏度，呼吸30/min，机械通气。颈软，双肺呼气和吸气相均可闻及粗大罗音。心脏无杂音，腹胀，固定，未及脏器肿大。面部，颈部，胸部和腹部弥漫丘疹和脓疱，右小腿可见可见正在愈合的溃疡，直径约1cm，无红斑，捻发音或坏死。手足发凉并紫绀，手掌和脚掌没有病变。盆腔检查可及白色，浓厚并恶臭的阴道分泌物，没有阴道异物或宫内节育器。血清毒物筛查可及氧可酮，环苯扎比，尿液分析可及苯，三环抗抑郁药和对乙酰氨基酚，其余实验室检查见表一。心电图提示窦性心律142bpm，非特异性ST-T和T波改变。
患者入院15分钟后血压降至74/56mmHg。放入中心静脉和桡动脉导管。静脉输入等张液体和去甲肾上腺素维持平均动脉压于65mmHg，给予甲氧苄啶-复方新诺明，无环鸟苷，应激剂量糖皮质激素，碳酸氢钠，葡萄糖酸钙，生理盐水，新鲜冰冻血浆，冷沉淀和白蛋白。脑CT平扫可见双侧额叶，顶叶，颞叶，枕叶多发弥漫高密度灶，很多位于灰白质交界处和胼胝体，位置与脑实质出血一致。另外还有环形低密度灶，提示水肿。胸部CT平扫提示弥漫双侧斑片状实变及毛玻璃样改变，伴小叶间隔增厚，右上叶及左下叶局灶空泡，双侧胸膜少量渗出。腹盆腔CT提示少量肝周积液，肝门区液体和软组织混杂密度提示轻度淋巴结病，右盆壁下部密度增高带提示血肿，腹腔未及气体或脓肿。
患者转入ICU。予以头孢曲松，克林霉素，美洛培南，庆大霉素，强力霉素，低氧血症，高碳酸血症，酸中毒，低血压恶化。双瞳孔固定扩大。与家属商议后停止复苏，患者入院不到12小时即告死亡。
【鉴别诊断】
先看影像学表现：
脑及胸部的影像学表现。点击看原图。
腹部的影像学表现。点击看原图。
入院当日脑部CT提示轻微筛窦粘膜增厚和乳突气室，没有急性鼻窦炎的证据。轴向图像提示双侧额叶，顶叶，颞叶，枕叶多发弥漫高密度灶，很多位于灰白质交界处和胼胝体，位置与脑实质出血一致。另外还有环形低密度灶，提示水肿。鉴别诊断考虑脑部感染性栓子伴出血，出血性转移瘤如黑色素瘤，肾细胞癌，甲状腺癌或绒毛膜癌。入院当日胸部影像提示双侧弥漫含气空间和网状改变，双侧胸膜渗出。CT平扫更为明显，双侧肺广泛实变，实变区域呈毛玻璃样，伴肺叶间隔增厚。双肺还有小部分区域成为空腔。腹盆腔CT平扫提示肝门区液体与软组织密度，提示淋巴结肿大和腹水。肝周积液和临近右股静脉导管部位软组织密度提示血肿。没有盆腔脓肿的证据。不过这一结果说服力有限，因为扫描没有注射增强剂。
患者一个月前左腿受到社区获得性MRSA感染，这个既往健康的30岁女性在一个月后发生爆发性脓毒症，尽管经过积极治疗仍然死亡了，原因何在？
一、 脓毒症综合征
本例患者造成爆发性脓毒症的潜在原因包括肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，链球菌，化脓性链球菌，草绿色链球菌（特别是咽峡炎链球菌），肠球菌，梭状芽胞杆菌，革兰阴性杆菌，念珠菌或其他真菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。肺炎链球菌能造成爆发性脓毒症，但除了血清型3，很少造成空洞型肺炎。另外，本例患者肺炎是继发于菌血症的蔓延。脑膜炎奈瑟菌能造成肺炎和爆发性脓毒症，但皮疹与脑膜炎球菌血症并不一致，且此菌一般并不造成空洞型肺炎。化脓性链球菌能造成爆发性脓毒症和肺损害，以及早期胸膜渗出，就如同本例表现，因此不能除外。草绿色链球菌（特别是咽峡炎链球菌）能导致多发脓肿，但较少发生爆发性脓毒症。肠球菌和梭状芽胞杆菌很少感染肺部。革兰阴性杆菌缺乏明确来源，念珠菌更不像。
二、 金葡菌感染
剩下的金葡菌最像本例感染的原因。金葡菌肺炎经常伴随早期空洞。患者脑部多发损害，可能来源于转移性脓肿或者急性左侧细菌性心内膜炎。感染性肺栓塞更常见于右侧心内膜炎。右髂血管附近的病变可能源于化脓性盆腔血栓，因此，感染性肺栓塞也可以解释。金葡菌血症可以造成皮肤损害，因此，临床证据强烈提示空洞型肺炎和爆发性脓毒症源于MRSA感染，并造成包括脑在内的全身多发的感染性栓子或转移性脓肿。
三、 金葡菌的致病因子
细胞壁作为粘附因子使微生物绑定并穿透人类细胞，酶便于侵入组织，多肽毒素破坏细胞膜并能作为超抗原。内毒素和表皮剥脱素能活化T淋巴细胞，导致细胞因子释放并引起发热，低血压，皮肤损害，休克多器官衰竭并死亡。超抗原促使爆发性脓毒症与本例情况十分相似。毒性因子的产生受某些调控系统控制，如agr。
四、 社区获得性MRSA
本例患者是社区获得性MRSA感染。过去十年，这类感染逐渐增多。这些患者如何感染上的呢？美国第一例报告于1999年，是一个美国本地乡村孩子。其后不久，MRSA在男同性恋，监狱，接触性运动参与者中爆发。到2005年，63-76%的社区获得性金葡菌感染为MRSA。随着感染率升高，新的综合症出现了。患者主要发生皮肤和软组织感染。更多的严重感染包括坏死性筋膜炎，化脓性肌炎，四肢感染性血栓，“盆腔综合征”：感染性髋关节炎，骨盆骨髓炎和感染性盆腔静脉血栓，aterhouse–Friderichsen综合征，快速进展的坏死性肺炎——对于本例是致命的。90-95%的门诊病人分离出一种特殊的克隆系（USA300），很可能是本例患者所感染的病原。目前尚无研究说明为什么社区获得性MRSA感染在一些患者身上表现较轻微，而在另一些患者身上却是致命的。对于金葡菌，抑制细胞蛋白合成的药物如克林霉素或利奈唑胺能够降低毒素产生，对社区获得性MRSA感染具有治疗作用。
总结：患者死于社区获得性MRSA感染。
病原学表现。点击看原图。
【病理】
血，尿，鼻拭子培养检出MRSA：USA300，0047亚型
提问：肌痛常见于脑膜炎球菌感染。患者肌痛是否与脓毒症相关？
回答：有可能。肌痛是肌肉对细菌血症播散的抵抗。本患者是否有早期化脓性肌炎？
尽管社区获得性MRSA的典型表现是局限性皮肤损害，但系统性全身感染也有可能在看似成功的治疗后发生。尤其当有皮肤感染史，局限性肌肉骨骼痛快速蔓延时要想到社区获得性MRSA感染导致脓毒症的可能性。
【病理诊断】
社区获得性MRSA感染，种系：USA300-0047,PVL阳性
本文来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-20 MGH的病例报道
Case 2-2011 — A 30-Year-Old Woman with Shock after Treatment of a Furuncle
Robert C. Moellering, Jr., M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H.
N Engl J Med 2011; 364:266-275January 20, 2011