19岁女孩，逐渐出现消瘦，乏力，黄疸，腹痛……是病毒作祟，还是药物中毒，亦或是代谢障碍？女孩刚刚生产后2个多月，这些症状是否与怀孕相关？且看麻省总医院的精英们是如何抽丝剥茧，在重重表象后探寻疾病真相；内科医生诊病的思维精华，真实版豪斯医生的风采，尽在本期MGH病例报告。
[病例陈述]
患者19岁女性。两周半前出现乏力，呕吐和上呼吸道症状，3天后缓解；入院前一周发生瘙痒和肤色、尿色加深，3天后感头痛，自服羟考酮，复方制剂（含伪麻黄碱，对乙酰氨基酚，阿司匹林，咖啡因）。由于眼睛、皮肤染色加重，3天前赴急诊室，诉一个月来全身乏力，食欲下降，体重减轻3kg。无腹痛腹泻。经检查：生命体征平稳，结膜、皮肤黄疸，血常规肾功能正常，血糖，血钙，碱性磷酸酶，白蛋白正常。总蛋白82g/L，其他结果见表一。医生嘱患者禁酒，禁OTC药物，预约2天后复诊后令其出院。
次日患者感腹痛，又过一日复诊时患者诉恶心，瘙痒加剧。EBV检测阴性，血常规及分类、淀粉酶，脂肪酶，蛋白，血氨正常，其他检查见表一。尿液分析提示橙色浑浊，PH=6，比重1.020，胆红素+++，隐血++，尿蛋白+，微量尿糖，尿酮和白细胞。尿硝酸盐+，上皮细胞++，每高倍镜视野5-10个wbc，2-5个rbc，偶见细菌。尿胆原正常。腹部B超提示胆石症，胆囊壁增厚，肝外形正常，总胆管正常。做了尿培养。午夜转至我院。
3个月前患者足月顺产一健康婴儿。哺乳2个月。产前HBV，HCV，HIV检测阴性。孕期没有腹部或肝功问题。患者有偏头痛，因此需要时会服用复方制剂（含伪麻黄碱，咖啡因，阿司匹林和对乙酰氨基酚）。患者曾因巴氏涂片异常而行阴道镜。18个月前曾在某知名商店打孔。无输血史，无外出史，未服用其他药物，包括草药。无药物过敏史。她与男友及孩子住在农村，孕早期就停止了工作。患者吸烟，极少饮酒。不吸毒，不吃野蘑菇。无特殊接触史，无外伤史。患者为欧洲混血，祖母死于肝硬化，祖父死于肺癌。母系亲属患有哮喘和2型糖尿病，无肝病史。
体检：神清，BP143/83mmHg。生命体征正常。结膜皮肤显著黄疸。无蜘蛛痣，肝掌或毛细血管扩张。腹软无压痛，无腹胀，无脏器肿大。言语，注意力正常，无扑翼样震颤。
血常规及分类，电解质，血糖血钙，血磷，血镁，总蛋白，白蛋白，球蛋白，碱性磷酸酶，淀粉酶，脂肪酶，铜蓝蛋白正常。PCR测试EBV，CMV，HIV，HCV，HAV阴性。余检查见表一。孕检和毒素分析阴性。尿液分析橙色清亮，PH6.5，比重1.010，胆红素+++，隐血++，白细胞20-50/HP，红细胞0-2/HP。细菌和上皮细胞微量，肾小管上皮细胞极微量。可见粘蛋白。心电图正常。腹部B超提示：胆石症。胆囊壁增厚，总胆管不扩张，胆管周围无积液，Murghy征阴性。肝实质正常，肝血管清晰。
[鉴别诊断]
一：病毒性肝炎：由于HAVIgM抗体和HBsAg阴性，我们基本可以除外HAV感染和急性乙型肝炎。偶尔，爆发性乙型肝炎会有HBsAg阴性，并且抗HBs会在感染早期出现。对于这名患者，模糊不清的抗HBs检测结果可能缘于久远前的疫苗接种。诊断急性乙型肝炎最有价值的核心抗体在本例是阴性的。抗HCV抗体阴性并不能可靠地除外丙型肝炎，因为丙型肝炎在最初的症状发生时，抗HCV抗体可能还没出现。本例患者HCV RNA检测阴性，应能可靠地除外丙型肝炎。
急性EBV或CMV感染有时可表现为肝炎样症状（传染性单核细胞增多症）。血清转氨酶通常不高于参考值上限的2-3倍，碱性磷酸酶显著升高，这些与本例不符。EBV DNA和血清CMV抗体阴性能除外这两种感染。极少情况下，单纯疱疹病毒能使孕妇发生非常严重甚至危及生命的肝炎。本例没有皮肤粘膜改变，孕期已过，且（至少目前）病情并不致命，因此单纯疱疹病毒所致肝炎也不像。
二：药物与毒素相关肝炎：患者曾服用对乙酰氨基酚，该药是最常见的剂量依赖的肝毒性药物。常见于自杀，常饮酒的人服用治疗剂量的此药也会中毒。症状表现为恶心，呕吐，嗜睡，厌食和疲倦，血清转氨酶显著升高，常可达2000-10000单位/L，急性肝衰竭。本例患者并无过量服用药物。酒精性肝病谷草转氨酶水平往往低于300U/L，谷丙转氨酶水平通常正常或接近正常，可能是由于缺乏吡哆醇。
本患者没有服用可能导致急性过敏性肝炎的药物（如呋喃妥英，二甲胺四环素，苯妥英，柳氮磺吡啶，伊曲替酯）或急性肝损害药物（异烟肼，抗结核药，抗真菌药物酮康唑或特比萘芬，单胺氧化酶抑制剂，选择性血清素再摄取抑制剂，非甾体抗炎药等）。
急性肝损伤还可能由于食用毒蘑菇，吸毒（可卡因，摇头丸，天使尘），各种草药（麻黄，金不换，格尔曼德，矮橡树，薄荷油，黄芩，卡瓦，营养补充剂，以及减肥燃脂产品）。患者往往声称没有服用非法药物，或者不把草药考虑在药物之内。本例患者病史采集齐备。
三：Wilson病：40岁以下患者发生肝病时，必须与Wilson病鉴别。少数时候，急性肝炎与自身免疫性肝炎在表现上无法区分。血清铜蓝蛋白水平不能除外Wilson病的诊断，大约一半患者没有特征性K-F环，肝脏表现在年轻人中更多见。在自身免疫性肝炎中血清IgG水平升高，可检出ANA和抗平滑肌抗体。爆发性Wilson病则表现为相对低的转氨酶水平（低于1500U），碱性磷酸酶水平正常或低于患者年龄水平。这名患者符合这些特征。谷草转氨酶与谷丙转氨酶比值超过2.2，碱性磷酸酶与总胆红素比值低于4提示爆发性Wilson病，这名患者并不满足。肝脏铜超过250微克/克肝组织可诊断Wilson病，低于40微克/克肝组织可除外该诊断，本例有待进一步检查。
其他原因：患者诉腹痛，B超提示胆结石，胆管急性梗阻可使血清转氨酶升高至1000U/L，伴随胆道疼痛，并在几天内降至正常，梗阻如果不解除，血清胆红素和碱性磷酸酶水平会逐渐升高。本例腹痛于转氨酶升高时发生，而同时发生的胆红素升高看上去更像是典型肝炎的表现。胆囊壁增厚似乎是胆囊临近有炎症的肝的缘故。
年轻女性特别是近期怀孕，正如这例患者，要考虑肝静脉血栓（布加综合征）。症状包括右上腹疼痛，腹水，转氨酶升高至1000U/L（特别是门静脉同时栓塞时），下降缓慢提示预后差。本例患者不符合。
缺血性肝病表现为转氨酶极高，可至5000U/L。LDH同样升高。谷丙转氨酶与乳酸脱氢酶比值少于1.5.多见于老年人被动充血的肝脏遇突然心输出量减少时，如心梗，心律失常等，本例不符。淋巴瘤或转移瘤浸润肝脏时，可能会有肝炎表现，本例不符。腹腔疾病可能会有轻度转氨酶升高。严重肝病如自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化可能在产后发生。
孕期肝病包括肝内胆汁淤积，先兆子痫，HELLP综合征（溶血，肝酶升高，低血小板），急性脂肪肝都将于产后缓解，本例不符。
四：自身免疫性肝炎：本例临床生化和血清学表现均符合自身免疫性肝炎：原因不明的肝炎，高伽马球蛋白血症，自身抗体阳性。自身免疫性肝炎没有特殊诊断方法，确诊前需要除外其他类似肝病。包括慢性病毒性肝炎，药物相关肝病，非酒精性脂肪性肝病，Wilson病，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎。诊断的评分系统基于四个部分：血清IgG水平，自身抗体水平，没有病毒学标志物，肝活检组织学特点（表二）。自身免疫性肝炎分为2型。美国大约11-23%慢性肝病患者被诊断为自身免疫性肝炎。
本例患者的初始表现是否与怀孕相关尚不清楚。总体上说，怀孕能够改善自身免疫性肝炎，这可能与雌激素水平或T辅助细胞的细胞因子有关。孕期病情加重见于12-21%的患者，可能与免疫抑制剂用量减少有关。由于雌激素水平下降，产后病情加重更常见。
本例患者需要做肝活检。血清自身抗体能够帮助确诊。组织铜测定可以除外Wilson病，治疗方面，如果免疫抑制剂有效则更可确诊。
[病理讨论]
穿刺病理提示全小叶肝炎，可见胆汁淤积。浆细胞簇集于汇管区。中央小叶区可见蜡状巨噬细胞，提示小叶损伤和肝细胞坏死。符合急性自身免疫性肝炎，不除外甲型肝炎。
肝组织铜：54微克/克肝组织。
[治疗经过]
活检穿刺过后当晚患者出现腹腔积血，失血性休克。予以输注2单位红细胞，并在放射血管科做了肝右动脉栓塞，手术成功。
肝活检报告后开始每日予以60毫克强的松。完善相关检查后诊断为1型自身免疫性肝炎。血清IgG：1393mg/dL。第三天血清谷草转氨酶413U/L。谷丙转氨酶222U/L。总胆红素85.5微摩尔/L。强的松减量至40mg，患者出院。出院后十天开始服用硫唑嘌呤50mg/日，强的松减至10mg。4个月后患者肝功正常，硫唑嘌呤逐渐减量至2-2.5mg/Kg，停强的松。但ALT，AST再次上升，因此我们将硫唑嘌呤加回原量。
[解剖学诊断]
重型全小叶性型肝炎，符合急性自身免疫性肝炎。